Как отстоять свое право на бесплатную медпомощь

- Алсу Мансуровна, недавно в некоторых интернет-СМИ промелькнули высказывания, что вся медицина может стать платной. Имеют ли эти слухи реальные основания?

- Хочу поблагодарить за возможность обсудить проблему платных услуг в медицине. Эта проблема сегодня и нас самих сильно беспокоит, поскольку наша основная задача как территориального фонда ОМС - защищать права и законные интересы пациентов при получении ими медицинской помощи.

Прежде всего, хочу заявить, что никаких предпосылок для слухов о переходе на платную медицину нет. Это даже не обсуждается ни на каком официальном уровне. А сегодняшняя правовая основа такова.

В соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи, предусмотренной в Территориальной программе ОМС.

То есть, гражданам, имеющим полис ОМС, безо всяких оговорок должна предоставляться бесплатно медицинская помощь в поликлинике, стационаре, а также скорая медицинская помощь в экстренной, неотложной и плановой форме.

Ее оплачивают страховые медицинские организации за счет страховых взносов. Взносы на оказание медицинской помощи по ОМС, в свою очередь, уплачивают за работающих граждан работодатели, а за неработающих - бюджет субъекта РФ, т.е. республика.

Соответственно, медицинская помощь по сути не бесплатна, поскольку за нее платят работодатели и субъект РФ. Но еще раз хочу подчеркнуть, что населению она должна оказываться бесплатно.

- Как же быть тогда тем, кто не застрахован по ОМС? На что они могут претендовать.

- Им, в соответствии с Программой госгарантий, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 №1382, бесплатно оказывается медицинская помощь только в экстренной и неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях и травмах, обострении хронических заболеваний до снятия угрозы жизни пациента. Данная помощь оплачивается за счет средств бюджета республики.

- В СМИ ведутся дискуссии по поводу законодательной инициативы в части оплаты медицинской помощи, оказанной неработающим гражданам трудоспособного возраста. Что вы думаете по этому поводу?

- Речь идет о внесении в законодательство поправок, обязывающих неработающих граждан трудоспособного возраста уплачивать страховые взносы, в том числе в фонд обязательного медицинского страхования.

Это касается граждан, которые работают и получают зарплату неофициально и, соответственно, не платят страховых взносов и налогов. За них сегодня взносы уплачивает государство, как за неработающих, а в конечном итоге - все добросовестные налогоплательщики. В том числе и мы с вами. Как известно, теневой сектор в экономике страны еще занимает значительную долю, и недополученные по этой причине платежи на ОМС - одна из причин недостатков в сфере бесплатной медицины.

Этот вопрос обсуждается уже не первый год, и он требует детального анализа. От того, как он будет решен, напрямую зависит финансовое обеспечение медицинской помощи, гарантируемой государством населению бесплатно.

- Возвращаясь к вопросу о платных услугах… За что с пациента, имеющего полис, медицинская организация может попросить оплату?

- Это строго прописано в Правилах предоставления платных медицинских услуг, принятых Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 №1006.

Например, граждане могут оплачивать медицинскую помощь, предоставляемую анонимно, индивидуальный медицинский пост в стационаре, медицинскую помощь и диагностику по самообращению (то есть, без медицинских показаний). Также оплачиваются пребывание в условиях повышенной комфортности и иные сервисные услуги.

- Но, согласитесь, платные услуги становятся уже чуть ли не нормой и, как утверждают многие, приходится платить практически за все.

- Такая проблема, к сожалению, есть, но не соглашусь, что она является общераспространенной. Надо признать, ежегодно в Территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации поступает более тысячи обоснованных жалоб. Половина из них обусловлена отказами в оказании медуслуг либо взиманием с граждан денежных средств за медицинскую помощь.

Сегодня деньги с населения берут как официально, т.е. заключая договор платных медицинских услуг, так и неофициально. При этом не всегда в доступной форме пациенту разъясняют, что данную медицинскую помощь можно получить бесплатно по полису, а зачастую вводят в заблуждение. Приведу примеры.

Женщина обратилась с жалобой на то, что она по просьбе врача оплатила 35 тысяч рублей за операцию. В заключении договора платных услуг ей было отказано. В то же время при выписке из стационара медицинская организация выдала пациентке справку о том, что предварительная стоимость лечения за счет средств обязательного медицинского страхования составила свыше 40 тысяч рублей. Таким образом, медицинская организация получила дважды оплату: сначала с пациента, а потом еще и со страховой медицинской организации.

Другой случай. В одной из больниц Казани пациентам, госпитализированным в хирургическое отделение, предлагалось оплачивать наркоз. За него брали от 1,5 до 3 тыс.рублей, объясняя это тем, что данный вид обезболивания не входит в стандарт медицинской помощи. При этом по полису ОМС стоимость, например, операции на пазухах носа и верхних дыхательных путях с учетом обезболивания варьирует, в зависимости от ее сложности, от 20 тыс. до 46 тыс. рублей.

Подобные случаи двойной оплаты стали частыми, особенно при родовспоможении. Выявить и пресечь такие факты возможно лишь по обращениям пациентов в фонд ОМС или страховую компанию.

Минувшим летом на сессии Госсовета РТ мы предложили депутатам выступить с инициативой о внесении в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» поправок, наделяющих территориальные фонды ОМС и страховые компании полномочиями по контролю за оказанием платных медицинских услуг.

В случае принятия поправок у нас появится возможность проверять договоры и реестры оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях и финансово наказывать их за нарушение прав граждан.

- Что делать пациенту, если ему предложили заплатить?

- Если у него есть сомнения в законности такой оплаты, он должен обратиться к страховому представителю за разъяснениями и помощью. Для этого в фонде ОМС создан контакт-центр (телефон 8 800 200 51 51, звонок бесплатный). А если уже пришлось заплатить, надо получить в данном медучреждении подтверждающие оплату документы - договор, кассовые или товарные чеки.

- Есть какой-то шанс вернуть деньги?

- Шанс есть. Надо с этими документами обратиться в свою страховую медицинскую организацию. В 2015 году нам удалось добиться удовлетворения в досудебном порядке 92% обоснованных жалоб. Они касались как отказов в оказании медицинской помощи, взимания денежных средств с граждан, так и некачественного ее оказания.

В итоге медицинские организации в добровольном порядке возместили пациентам более 263 тыс. рублей.

Остальные жалобы были рассмотрены в суде и удовлетворены также в пользу пациентов. Общая сумма возмещения, включая компенсацию морального вреда, составила 907 тыс. рублей.

- Где можно узнать о порядке оказания платной и бесплатной медпомощи?

- В соответствии с федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны размещать такую информацию на своем официальном сайте, а также на информационных стендах в медучреждениях.

Страховые медицинские организации также обязаны информировать население о видах и условиях предоставления медицинской помощи, правах и обязанностях застрахованных. Информацию они размещают на своих сайтах и стендах в медицинских организациях и пунктах выдачи полисов ОМС.

На официальном сайте фонда www.fomsrt.ru тоже представлена достаточно подробная информация.

Кроме того, ответы на интересующие вопросы можно получить, позвонив на бесплатный телефон контакт-центра 8-800-200-51-51.

Нам бы хотелось, чтобы люди больше знали о своих правах и о том, куда они могут обратиться за помощью. Мы всегда открыты и готовы оказать содействие.